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岐黄传薪

名老中医李莹教授临证的诀窍

杨楠

李莹作为中医界的泰斗,她对中医精神有自己的见解。她认为:中医要靠望、闻、问、切,收集人体内发出的各种疾病的信息,然后加以归纳分析,上升病因证实。“证”是从众多表象中抽象出来的高级思维层次,是为了判断疾病的性质属于阴、还是属于阳;属于寒、还是属于热;属于虚、还是属于实;在表、还是在里等等。辨证清楚了以后,就是论“治”,或者扎针、或者服药。也就是向体内输入信息,如果判断、治疗得当,收集与输入的信息吻合,就有了明显疗效。要提高辨证论治的水平,必须做到以下几点:

一、重视四诊合参,综合分析

李莹老师认为,望、闻、问、切,是中医收集人体生命和疾病信息的主要方法,而且是根据收集信息的先后层次安排的。病人来了,第一印象是通过望诊实现的,望面色,望形态,望神情,望舌。患者内有湿热、阴虚阳亢、气血紊乱、阳气不足、精神焦虑等情况,通过望诊,首先就能凭直觉收集到几分信息。

闻诊,主要是听病人的主诉,要耐心地听完,边听边分析,从病人的倾诉中,了解病史,抓到疾病的主症。

问诊,是确定主症后,围绕着表里寒热虚实几个要素,有目的地问,要问得简洁、切中要害,边问边归纳,上升到证。问得好,证可能就基本确定了。然后是切脉,望舌,加以最后的确诊。

脉诊,在教材上讲得很玄,学生也看得很神秘。李莹老师坦率地说:我大致上相信脉,但不完全相信脉”。因为中医是复杂科学,符合海森堡的“测不准”原理,因此,要强调四诊相参,要综合分析。“认证无差”,是善于归纳的结果,而不是单靠切脉。脉书上讲,五脏六腑在两手寸关尺分配,有严格的定位,每一个部位出现什么脉,即主什么病,这可靠吗?不能完全相信。完全符合,就是“测得准”,这不是中医,而是西医。

李莹老师经常讲:做为诚实的医生,是要把患者的主诉听完,把全部情况综合以后,才加以判断,解说给病人听;学中医的人,应当心中有数,不应当推波助澜,更不应当争相效尤。当疾病处在进行期、急性期、发热期时,脉的波动大些,紧、促、滑、洪等脉屡屡可以见到;慢性病,哪怕是重病,在相对静止期,则脉的变化不大。情绪紧张时,脉出现波动;情绪平和时,重病甚至可能出现平脉。例如:脉搏讲究“和缓从容”有的医案记载三部九候与病证丝丝入扣,这是不可全信的,多半是医生将四诊合参的结果都归结到脉诊上,以此炫耀脉的神奇,真正的临床医生,是不屑为之的。

古人经常强调要“四诊合参”,古人还提出:脉有活看法、对看法、反看法,病进脉退,病退脉进等,就是告诫我们要灵活对待脉诊。

李莹老师曾多次说过:“证之有假辨于脉,脉之有假辨于舌”。近年来,通过治疗各种急慢性炎症的经验所得,还补充一条:“舌之有假辨于咽”。因为靠四诊收集患者身体信息的时候,往往可能收集到的信息不准确,是假象。例如:“闻诊”主要是听患者的主诉,患者可能由于年龄大、文化水平低、得病时间长等原因的局限,而表达不清或不准,因而“证之有假”,这时,需要通过切脉来辨别。“切脉”固然可以排除客观因素的干扰,如患者主诉不清,但脉是看不到形象的东西,没有客观指标衡定,只能主观去体会,这就难免出错,因而“脉之有假”,这时,可以通过舌诊来鉴别。“舌诊”既客观,又直观,可以看到形象、色泽,应该是准确无疑的,但也有假象,例如,长期有烟酒嗜好的人,舌苔总是黄腻的;饭前与饭后,舌苔可能有厚薄的不同;有些严重的患者,例如癌症晚期,舌苔也可能没有明显的异常。因而“舌之有假”,这时,可以通过望咽喉来进一步鉴别。咽喉为“至阴之地”对于阴虚、阳虚、实火、虚火、真寒假热、真热假寒证的鉴别,确有重要参考价值。例如,咽喉红肿,为有实火;红而干瘦,为阴虚;不红不肿,为阳虚;咽喉剧痛而不红不肿,为真寒假热,咽喉红肿疼痛却全身表现为寒证,则为真热假寒等等。但咽喉望诊也有局限性和可能出现假象。由此可见,中医四诊中的每一种方法,是既可靠,又非绝对可靠,既可凭,又非绝对可凭。李莹老师讲到,做为医生高明之处,在于能四诊合参,综合思维,排除证候中的假象,确定疾病的本质,而决不拘泥于一诊所得,一孔之见。这就是本色的中医,这是最不容易学到的,关键在于要有建立一种把一切都看成是“活的”观念,这与西医看重客观指标有本质的不同。

二、注重时令季节气候的变化

李莹老师十分注重气候、季节变动甚至时辰因素对身体的影响。忽略了这一点,要吃大亏,懂得这一点,对于很多病可以处变不惊,胸有成竹。

春天潮湿,气温逐渐上升,或气候变化无常,肝病患者、有结石的病人、腰腿疼痛的病人症状往往加重,祛湿为第一要务。内湿较重而又阳气不足的人,往往出现纳呆、胸闷、头晕、肢体酸重等,到医院检查往往查不出什么病,这是一种发前的状态,不要当作大病,也不要等到疾病发作了才治疗,吃几包“藿香正气丸”即可能解决问题。夏天气候又热又湿,体质弱的人,往往疲乏无力,胃口不佳,口渴,小便黄短,甚至发低烧,到医院同样查不出什么毛病。这是湿热内蕴,阻碍脾胃,耗气伤阴所致,轻则几包“六一散”,重则几剂“清暑益气汤”。秋季天气干燥,很多年轻人流鼻血,大惊失色,跑到医院做检查,查不出什么大毛病,中药开一、两味白茅根、栀子炭煎服就好。有的年轻人大把脱头发,焦虑万分,这是自然现象,过了这个季节还掉,再来找我。”过了秋天,果然不再掉,又长新的了。有的疾病,每到节气交替时复发或加重,例如气喘、风湿病;有的疾病,每到固定的时辰发作,如五更泄泻、子时发热、酉时腹痛等,必须因时施治。所有这些,要么属于自然或生理现象,要么属于亚健康状态,要么属于小毛病,要么属于疾病的某种特殊规律。

三、用好用活方剂

在遣方用药方面,李莹始终认为方剂是中医学术的核心。历代医家治病的精华,都蕴含在方剂之中。掌握用方的技巧,是中医临床的诀窍。对应于每一个疾病,有通方、对方、组方、验方几种,作为一个临床医生,心里要有底。

其一是“通方”。即通用方,使用起来,进退自如。补肾名方:六味地黄丸、肾气丸用得好,用得灵活,往往可以驾简驭繁,可治许多肾病。李莹老师对很多病都用一首方加减,通治很多病。这是一种简洁明了的思维方法,很实用,特别是在初诊的时候,作为投石问路,是一种好方法。

其二是“对方”。即药性相对立的两个方剂。有些病在辨证方面,明显地呈现成对的倾向,如非寒即热,非阴即阳,非虚即实,非表即里等。例如颈椎病,可以分属寒、属热两大类,属寒,用葛根汤,加苍术、附子、羌活、威灵仙;属热,用益气聪明汤,加木瓜、薏米、枣皮、石斛等。如果辨证似乎明确而又用之不效,说明被假象所迷惑,在二诊转方时,就要考虑到治其对立面,或者进一步考虑到可能有第三方面:或寒热错杂,或虚实夹杂,或表里同病。

其三是“组方”。即要有三首以上的一组方剂,才能把握住一个病的所有方面。一般这种病的病机比较复杂,用简单的思维方法达不到治愈的目标。做为一个临床医生,不论自己有没有治疗过,事先对每个病都必须全局在胸,了解可能出现的情况,明白可能出现的转归,到时才能指挥若定。

以上从三个方面谈到了李莹老师对学习中医临床的诀窍,这看似是诀窍,但绝不是捷径,是要付出艰辛的努力与长期的积累才能做到的。学好中医临床,掌握诀窍是一方面,更重要的是要树立高尚的医德。由于中医诊断疾病,全靠望、闻、问、切,不借助任何仪器,因此在临证看病时,一定要聚精会神,细心收集患者体内发出的信息,认真揣摩外在因素对患者机体的感应,才能“认证无差”。遣方用药时,一定要尽量吸取古今名医的成法成方、成功的经验,不能胸无点墨,随意凑方,单凭自己的经验用事。同时掌握一些食疗、食补、养生、保健的方法,引导患者积极配合,才能取得满意的疗效。平时要多读书,多积累,治病后要多思考,多总结,带着一个充满信息的、有准备的头脑上临床,才能够不负患者的期盼。

李莹老师经常告诫我们,医生是—种高风险的职业,特别是一个中医临床医生,风险比西医更大。因为疾病的诊断、治疗,全由一人经手与承担,患者的生死安危,全系医者的一闪念之间。为了救人于危难,既要有敢于担风险、治大病的勇气,但在遣方用药时,又必须小心谨慎,考虑周全,步履稳健。医生要有高尚的医德,把察颜观色 治病救人看作是一种使命,作为一种人生的追求,而不是看成一种金钱交易。李莹老师一辈子都是这样身体力行的。把挽救患者的生命看得比金钱更重要,把献身中医事业看得比追求名利更重要,以自己的情操和终生不懈的敬业精神,紧紧守住人类良知和社会文明的这条底线。

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